| تکمیل مواردی که با علامت * مشخص شده ضروری است. | |
| نام | صالح |
| نام خانوادگی | بهلکه |
| نام پدر | محمد دردی |
| تاریخ تولد | ۲۶/۰۲/۱۳۶۹ |
| محل صدور | مراوهتپه |
| کد ملی | ۵۳۱۰۰۲۵۹۲۸ |
| شماره همراه | ۰۹۱۱۷۵۰۷۶۷۹ |
| محل اعزامی | گلستان مراوهتپه |
| تحصیلات کلاسیک | سیکل |
| تحصیلات حوزوی | اتمام سطح دو |