| تکمیل مواردی که با علامت * مشخص شده ضروری است. | |
| نام | حسین |
| نام خانوادگی | آزاده زعیم |
| نام پدر | موسی |
| تاریخ تولد | ۱۰/۰۷/۱۳۷۶ |
| محل صدور | ساوجبلاغ |
| کد ملی | ۴۸۹۰۳۲۹۸۴۶ |
| شماره همراه | ۰۹۳۹۱۷۱۹۹۶۲ |
| محل اعزامی | البرز نظرآباد |
| تحصیلات کلاسیک | سیکل |
| تحصیلات حوزوی | اشتغال به سطح دو |