| تکمیل مواردی که با علامت * مشخص شده ضروری است. | |
| نام | سیداحمد |
| نام خانوادگی | حسینی |
| نام پدر | سیدیحیی |
| تاریخ تولد | ۱۸/۰۶/۱۳۶۰ |
| محل صدور | مینودشت |
| کد ملی | ۴۸۸۹۲۶۸۱۷۰ |
| شماره همراه | ۰۹۱۵۶۶۰۸۶۹۶ |
| محل اعزامی | گلستان گالیکش |
| تحصیلات کلاسیک | سیکل |
| تحصیلات حوزوی | اشتغال به سطح دو |